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人身案例

两年之后不可抗辩 合同各方争论不休

时间:2019/7/25 17:07:50   姓名:[news:p_name]   点击:

 

来源:中国保险报网

□刘世军 梁东


投保两年后索赔获法院支持


2012年3月10日,李某在某寿险公司为自己投保一份重大疾病保险,保额为15万,保险合同自2012年3月13日零时起生效,之后李某每年按期缴纳保险费5680元。2015年5月2日,李某向保险公司报案称其在某市肿瘤医院确诊为肝癌。5月6日,李某向保险公司提出重大疾病理赔申请。经保险公司核实,投保人李某曾于2011年底确诊患有慢性乙型肝炎,之后多次住院治疗。5月21日,保险公司以投保人李某投保时未履行如实告知义务、严重影响公司承保决定为由,提出拒赔,扣除李某已领取的部分账户价值后,退还李某剩余所交保费。多次协商沟通无果后,李某于6月10日向当地法院提起诉讼,请求法院判令保险公司支付保险赔偿金15万元。


经法院审理查明:2011年12月10日,李某因持续性呕吐腹泻、肝区不适住院治疗,经某市第一人民医院诊断为慢性乙型肝炎。2013年6月16日至7月3日,由于病情加重,李某在某市肿瘤医院住院做进一步治疗,并确诊为肝硬化。2013年10月20日至11月5日,李某因病情加剧再次住院治疗。2015年5月2日,李某肝区疼痛加剧,紧急住院治疗,诊断报告显示:患者肝功能减退迹象明显,胃肠道有出血现象、持续性黄疸、食管胃底静脉曲张,最终确诊为肝癌。5月6日,李某向某保险公司申请理赔。5月21日,某保险公司以李某未履行如实告知义务为由通知李某解除保险合同,拒赔保险金,从而引发双方纠纷。案件受理期间,李某因病情恶化,胃肠道大面积出血死亡,李某妻子童某代为行使相关权利。


另查明:李某投保单中有关“是否有既往病史栏”中均选择的否,客户回访录音中显示李某承认对健康告知事项相关信息填写准确,且确认是本人签字。保险合同中规定原位癌属于重大疾病范畴,且第十项重大疾病(慢性肝功能衰竭失代偿期)的释意为:指因慢性肝脏疾病导致的肝功能衰竭,须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。


法院经审理认为:原告与被告所签订的保险合同是双方真实意思的表达,符合相关的法律规定,合同有效。双方当事人均应按照合同规定,享有权利,履行相关义务。虽然,原告在投保前被确诊为慢性乙型肝炎,未履行如实告知义务,但根据《保险法》第十六条规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故对原告的诉讼请求予以支持,被告应于本判决生效之日起十日内向童某支付保险赔偿金15万元,并承担案件受理费用2050元。


避免投保人利用“不可抗辩条款”欺诈


《保险法》第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这就是我们通常所说的“不可抗辩条款”。在与此有关的保险诉讼案件中,法院往往依据此条款作出有利于被保险人的判决。本案争议的焦点也在于不可抗辩本身,即投保人不履行如实告知义务,合同成立两年后,保险公司能否单方面解除合同的问题。


我国保险立法中增设“不可抗辩条款”最大的意义在于能促使保险公司及时考核、发现问题,并及早做出决策。超过一定期限,投保人应持续享有合同利益,保险公司不能滥用合同解除权。否则,投保人在一个较长的时期内不间断的缴纳保费,当保险事故发生时,只要保险人能够发现投保人在订立合同时有未如实告知的情况,都可单方面解除合同,就可能导致投保人的长期利益得不到有效保障。本案中投保人故意不履行如实告知义务,直至两年的可抗辩期过后,向保险公司申请理赔,法院最终虽依据“不可抗辩条款”判定投保人胜诉,但由此类案件引发的保险合同双方矛盾仍在持续发生,而关于两年的可抗辩期是否合理,更是各方争论的焦点。


笔者认为,由于人力、物力各种资源的限制,保险公司不可能做到对每份保单的被保险人都进行体检。实务中往往设定一个体检的保额或年龄,被保险人超过某一保险金额或年龄的,才在其体检合格后予以承保。因此,多数保单仍然是在最大诚信原则的基础之上建立的。保险公司的担忧究其根本是对两年之后不可抗辩的绝对服从,并无除外情况,即便是投保人存在明显的欺诈行为。保险欺诈是指投保人不遵守诚信原则,故意隐瞒有关保险标的的真实情况,诱使保险人承保,或者利用保险合同内容,故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害,以谋取保险金的行为。其实际上是“故意”行为,并不是误报或漏报有关情况这么简单。因此,能否将保险欺诈行为作为不可抗辩制度的底线。在投保人以牟利为目的,欺诈保险人,欺骗保险金时,将其作为适用不可抗辩条款的除外情况。从根本上降低道德风险,平衡保险合同双方的权利义务。当然,其操作的可能性仍需要保险各方做更深入的研究。


 

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